Lampiran
10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal
7 Ayat ( 2 ) huruf d –
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : ..........................
KECAMATAN :
..........................
KABUPATEN :
..........................
SURAT
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/12/VIII/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
........................
2. Tempat dan tanggal lahir :
.........................., ......................
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan : ......................
6. Tempat tinggal :
Dusun ........................ RT RW
II. 1. Nama lengkap dan alias :.........................
2. Tempat dan tanggal lahir :
.........................., ......................
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan : ...................................
6. Tempat tinggal :
Dusun RT RW
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias :
..........................
2. Tempat dan tanggal lahir :
..........................
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan :
..........................
6. Tempat tinggal : Dusun RT RW
Dermikianlah surat keterangan ini dibuat dengan
mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
..........................,
06 Agustus 2012
Kepala Desa ..........................
...........................
min... minta file nya donk min
ReplyDeleteCara membuat surat ini haru kekelirahan atau kecamatan?
ReplyDelete