SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA (N-4)

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf d –

Model  N-4

KANTOR DESA/KELURAHAN   : ..........................

KECAMATAN                                 : ..........................

KABUPATEN                                   : ..........................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/12/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.    1. Nama lengkap dan alias         : ........................

      2. Tempat dan tanggal lahir        : .........................., ......................

      3. Warga Negara                         : Indonesia

      4. Agama                                    : ..........................

      5. Pekerjaan                                : ......................

      6. Tempat tinggal                        : Dusun ........................ RT     RW

II.  1. Nama lengkap dan alias          :.........................

      2. Tempat dan tanggal lahir        : .........................., ......................

      3. Warga Negara                         : Indonesia

      4. Agama                                    : ..........................

      5. Pekerjaan                                : ...................................

      6. Tempat tinggal                        : Dusun                       RT     RW

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :

      1. Nama lengkap dan alias         : ..........................

      2. Tempat dan tanggal lahir        : ..........................

      3. Warga Negara                         : Indonesia

      4. Agama                                     : ..........................

      5. Pekerjaan                                 : ..........................

      6. Tempat tinggal                         : Dusun                       RT     RW

                Dermikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.........................., 06 Agustus 2012

Kepala Desa ..........................

...........................