Sunday, August 26, 2012

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA (N-4)


Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf d –

Model  N-4

KANTOR DESA/KELURAHAN   : ..........................
KECAMATAN                                 : ..........................
KABUPATEN                                   : ..........................


SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/12/VIII/2012


Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I.    1. Nama lengkap dan alias         : ........................
      2. Tempat dan tanggal lahir        : .........................., ......................
      3. Warga Negara                         : Indonesia
      4. Agama                                    : ..........................
      5. Pekerjaan                                : ......................
      6. Tempat tinggal                        : Dusun ........................ RT     RW

II.  1. Nama lengkap dan alias          :.........................
      2. Tempat dan tanggal lahir        : .........................., ......................
      3. Warga Negara                         : Indonesia
      4. Agama                                    : ..........................
      5. Pekerjaan                                : ...................................
      6. Tempat tinggal                        : Dusun                       RT     RW

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
      1. Nama lengkap dan alias         : ..........................
      2. Tempat dan tanggal lahir        : ..........................
      3. Warga Negara                         : Indonesia
      4. Agama                                     : ..........................
      5. Pekerjaan                                 : ..........................
      6. Tempat tinggal                         : Dusun                       RT     RW

                Dermikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.........................., 06 Agustus 2012
Kepala Desa ..........................




...........................

No comments:

Post a Comment