SURAT KETERANGAN (pernah) BERSEKOLAH

 PEMERINTAH KABUPATEN ...................................

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PAUD, SD KECAMATAN ..............................

SDN ......................................

Dusun .................. Desa ........................... Kecamatan ..................... Kab. .......................

_________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN

Nomor : 421.1/    /SD/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SDN...................... menerangkan bahwa :

Nama                           : ............................

Tempat Tanggal Lahir : .............................., ..............................

No Induk                     : ..............

Tempat Tinggal           : Dusun ............................ RT.      /RW.      Desa ..............................

                                      Kec. ............................. Kab ...........................

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar pernah bersekolah di SDN .............................. dengan nomer NISN : .............................. dan telah LULUS tahun ...................... NO STTB. .....................

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., 04 Juli 2012

Kepala Sekolah

...................................

NIP. ......................................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA (N-4)

Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf d –

Model  N-4

KANTOR DESA/KELURAHAN   : ..........................

KECAMATAN                                 : ..........................

KABUPATEN                                   : ..........................

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2/12/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.    1. Nama lengkap dan alias         : ........................

      2. Tempat dan tanggal lahir        : .........................., ......................

      3. Warga Negara                         : Indonesia

      4. Agama                                    : ..........................

      5. Pekerjaan                                : ......................

      6. Tempat tinggal                        : Dusun ........................ RT     RW

II.  1. Nama lengkap dan alias          :.........................

      2. Tempat dan tanggal lahir        : .........................., ......................

      3. Warga Negara                         : Indonesia

      4. Agama                                    : ..........................

      5. Pekerjaan                                : ...................................

      6. Tempat tinggal                        : Dusun                       RT     RW

Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :

      1. Nama lengkap dan alias         : ..........................

      2. Tempat dan tanggal lahir        : ..........................

      3. Warga Negara                         : Indonesia

      4. Agama                                     : ..........................

      5. Pekerjaan                                 : ..........................

      6. Tempat tinggal                         : Dusun                       RT     RW

                Dermikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.........................., 06 Agustus 2012

Kepala Desa ..........................

...........................

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI (N3)

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf c –

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 474.2 / 12 / VIII / 2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

    I.             Calon Suami

1.        Nama Lengkap dan alias            : ..........................

2.        Bin                                             : ........................

3.        Tempat dan tanggal lahir            : ..........................

4.        Warga Negara                            : Indonesia

5.        Agama                                       : ..........................

6.        Pekerjaan                                   : ..........................

7.        Tempat tinggal                           : Dusun ............................  RT     RW 

    II.              Calon Istri

1.        Nama lengkap dan alias             : .........................

2.        Binti                                           : .........................

3.        Tempat dan tanggal lahir            : ....................,.........................

4.        Warga Negara                            : Indonesia

5.        Agama                                       : ..........................

6.        Pekerjaan                                   :

7.        Tempat tinggal                           : Dusun............. RT     RW     Ds. ...........................

                                                       .....................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

                Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

               .........................., 06 Agustus 2012

              I. Calon Suami                                                                          II. Calon Istri

.............................                                                                       ......................................