SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI (N3)

Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat ( 2 ) huruf c –

Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Nomor : 474.2 / 12 / VIII / 2012

Yang bertandatangan dibawah ini :

    I.             Calon Suami

1.        Nama Lengkap dan alias            : ..........................

2.        Bin                                             : ........................

3.        Tempat dan tanggal lahir            : ..........................

4.        Warga Negara                            : Indonesia

5.        Agama                                       : ..........................

6.        Pekerjaan                                   : ..........................

7.        Tempat tinggal                           : Dusun ............................  RT     RW 

    II.              Calon Istri

1.        Nama lengkap dan alias             : .........................

2.        Binti                                           : .........................

3.        Tempat dan tanggal lahir            : ....................,.........................

4.        Warga Negara                            : Indonesia

5.        Agama                                       : ..........................

6.        Pekerjaan                                   :

7.        Tempat tinggal                           : Dusun............. RT     RW     Ds. ...........................

                                                       .....................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

                Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

               .........................., 06 Agustus 2012

              I. Calon Suami                                                                          II. Calon Istri

.............................                                                                       ......................................