SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH (N1)

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

-Pasal 3-

   Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN     : ..........................

KECAMATAN                                   : ..........................

KABUPATEN/KOTA                        : ..........................

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/10/VIII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama lengkap dan alias           : ..........................
2.      Jenis kelamin                           : Laki-laki
3.      Tempat dan tanggal lahir         : ..........................
4.      Warga negara                           : Indonesia
5.      Agama                                      : ..........................
6.      Pekerjaan                                  : ..........................
7.      Tempat tinggal                         : Dusun ............................ RT.      /RW. 
8.      Bin/binti                                   : ........................
9.      Status perkawinan
a.      Jika pria terangkan jejaka.
       Duda atau beristri dan
       Berapa istrinya                     :
b.      Jika wanita terangkan
       Perawan atau janda               :
10.  Nama istri/suami terdahulu   :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

........................, 06 Agustus 2012

Kepala Desa ..........................

 ...........................