Sunday, August 26, 2012

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL (N2)


Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf b –

Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN: ..........................
KECAMATAN                              : ..........................
KABUPATEN/KOTA                   : ..........................

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL
Nomor     : 474.2  /12/VIII/2012

I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
  1. Nama lengkap dan alias           : ..........................
  2. Tempat tanggal lahir                : ..........................
  3. Warga Negara                          : Indonesia
  4. Agama                                     : ..........................
  5. Pekerjaan                                 : ..........................
  6. Tempat Tinggal                        : Dusun ......................... RT       RW  
adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II.    1.     Nama lengkap dan Alias          : ........................
       2.     Tempat dan tanggal lahir          : .........................., ...........................
       3.     Warga Negara                          : Indonesia
       4.     Agama                                     : ..........................
       5.     Pekerjaan                                 : .................................
       6.     Tempat tinggal                         : Dusun ...................... RT    RW 
       
       dengan seorang wanita :
  1. Nama lengkap dan alias           : ............................
  2. Tempat dan tanggal lahir          : .........................., ..................................
  3. Warga Negara                          : Indonesia
  4. Agama                                     : ..........................
  5. Pekerjaan                                 : ..............................
  6. Tempat tinggal                         : Dusun ......................... RT       RW 

      Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.


.........................., 06 Agustus 2012
Kepala Desa ..........................



 ...........................

No comments:

Post a Comment