Lampiran
8 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (2) huruf b –
Model N-2
KANTOR DESA/KELURAHAN: ..........................
KECAMATAN :
..........................
KABUPATEN/KOTA :
..........................
SURAT KETERANGAN ASAL – USUL
Nomor : 474.2 /12/VIII/2012
- Nama lengkap dan alias : ..........................
- Tempat tanggal lahir : ..........................
- Warga Negara : Indonesia
- Agama : ..........................
- Pekerjaan : ..........................
- Tempat Tinggal : Dusun ......................... RT RW
adalah benar
anak kandung dari pernikahan seorang pria :
II. 1. Nama
lengkap dan Alias : ........................
2. Tempat dan tanggal lahir : .........................., ...........................
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan : .................................
6. Tempat tinggal : Dusun ...................... RT RW
dengan seorang wanita :
- Nama lengkap dan alias : ............................
- Tempat dan tanggal lahir : .........................., ..................................
- Warga Negara : Indonesia
- Agama : ..........................
- Pekerjaan : ..............................
- Tempat tinggal : Dusun ......................... RT RW
Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
..........................,
06 Agustus 2012
Kepala Desa ..........................
...........................
minta ini jg donk min filee nyaa
ReplyDelete