SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH (N1)

Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990

-Pasal 3-

   Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN     : ..........................

KECAMATAN                                   : ..........................

KABUPATEN/KOTA                        : ..........................

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2/10/VIII/2012

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1.      Nama lengkap dan alias           : ..........................
2.      Jenis kelamin                           : Laki-laki
3.      Tempat dan tanggal lahir         : ..........................
4.      Warga negara                           : Indonesia
5.      Agama                                      : ..........................
6.      Pekerjaan                                  : ..........................
7.      Tempat tinggal                         : Dusun ............................ RT.      /RW. 
8.      Bin/binti                                   : ........................
9.      Status perkawinan
a.      Jika pria terangkan jejaka.
       Duda atau beristri dan
       Berapa istrinya                     :
b.      Jika wanita terangkan
       Perawan atau janda               :
10.  Nama istri/suami terdahulu   :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.

........................, 06 Agustus 2012

Kepala Desa ..........................

 ...........................

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

PEMERINTAH KABUPATEN ..........................

KECAMATAN ..........................

DESA ..........................

Jl. ........................................................

 

SURAT KETERANGAN NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2/12/VIII/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama lengkap dan alias          : ..........................
2. Jenis kelamin                           : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir         : ..........................
4. Warga negara                           : Indonesia
5. Agama                                      : ..........................
6. Pekerjaan                                 : ..........................
7. Nomor KTP                             : ..........................
8. Tempat tinggal                         : RT.          / RW.

                                                              Desa .................... Kec. ....................
                                                              Kabupaten ...........................

Orang tersebut diatas adalah benar warga desa kami, telah memohon keterangan:

Surat ngendon nikah / numpang nikah

Kepada kami dalam rangka: persyaratan untuk nikah

Numpang nikah/Ngendon kawin ke: ....................................................

.......................................

Dengan seorang perempuan/lelaki bernama : ............................

            Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang berkepentingan kiranya dapat memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.

....................., 06 Agustus 2012

Kepala Desa ..........................

...........................