Lampiran 7 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 3-
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : ..........................
KECAMATAN : ..........................
KABUPATEN/KOTA : ..........................
SURAT
KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/10/VIII/2012
Yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama lengkap dan alias : ..........................2. Jenis kelamin : Laki-laki
3. Tempat dan tanggal lahir : ..........................
4. Warga negara : Indonesia
5. Agama : ..........................
6. Pekerjaan : ..........................
7. Tempat tinggal : Dusun ............................ RT. /RW.
8. Bin/binti : ........................
9. Status perkawinan
a. Jika pria terangkan jejaka.
Duda atau beristri dan
Berapa istrinya :
b. Jika wanita terangkan
Perawan atau janda :
10. Nama istri/suami terdahulu :
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat
sumpah jabatan dan dapat digunakan seperlunya.
........................, 06
Agustus 2012
Kepala Desa ..........................
...........................
