PEMERINTAH KABUPATEN ..........................
KECAMATAN ..........................
DESA ..........................
Jl.
........................................................
SURAT
KETERANGAN NUMPANG NIKAH
Nomor : 474.2/12/VIII/2012
Yang
bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
- Nama lengkap dan alias : ..........................
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Tempat dan tanggal lahir : ..........................
- Warga negara : Indonesia
- Agama : ..........................
- Pekerjaan : ..........................
- Nomor KTP : ..........................
- Tempat tinggal : RT. / RW.
Kabupaten ...........................
Orang
tersebut diatas adalah benar warga desa kami, telah memohon keterangan:
Surat
ngendon nikah / numpang nikah
Kepada
kami dalam rangka: persyaratan untuk nikah
Numpang
nikah/Ngendon kawin ke: ....................................................
.......................................
Dengan
seorang perempuan/lelaki bernama : ............................
Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya, dan kepada pihak yang berkepentingan kiranya dapat
memberikan bantuan serta fasilitas seperlunya.
....................., 06
Agustus 2012
Kepala Desa ..........................
...........................
