Lampiran
10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal
7 Ayat ( 2 ) huruf d –
Model N-4
KANTOR DESA/KELURAHAN : ..........................
KECAMATAN :
..........................
KABUPATEN :
..........................
SURAT
KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/12/VIII/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias :
........................
2. Tempat dan tanggal lahir :
.........................., ......................
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan : ......................
6. Tempat tinggal :
Dusun ........................ RT RW
II. 1. Nama lengkap dan alias :.........................
2. Tempat dan tanggal lahir :
.........................., ......................
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan : ...................................
6. Tempat tinggal :
Dusun RT RW
Adalah benar Ayah dan Ibu kandung dari seorang :
1. Nama lengkap dan alias :
..........................
2. Tempat dan tanggal lahir :
..........................
3. Warga Negara :
Indonesia
4. Agama :
..........................
5. Pekerjaan :
..........................
6. Tempat tinggal : Dusun RT RW
Dermikianlah surat keterangan ini dibuat dengan
mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.
..........................,
06 Agustus 2012
Kepala Desa ..........................
...........................
