SURAT KETERANGAN ASAL – USUL (N2)

Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004

-Pasal 7 Ayat (2) huruf b –

Model N-2

KANTOR DESA/KELURAHAN: ..........................

KECAMATAN                              : ..........................

KABUPATEN/KOTA                   : ..........................

SURAT KETERANGAN ASAL – USUL

Nomor     : 474.2  /12/VIII/2012

I. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama lengkap dan alias           : ..........................
2. Tempat tanggal lahir                : ..........................
3. Warga Negara                          : Indonesia
4. Agama                                     : ..........................
5. Pekerjaan                                 : ..........................
6. Tempat Tinggal                        : Dusun ......................... RT       RW  

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II.    1.     Nama lengkap dan Alias          : ........................

       2.     Tempat dan tanggal lahir          : .........................., ...........................

       3.     Warga Negara                          : Indonesia

       4.     Agama                                     : ..........................

       5.     Pekerjaan                                 : .................................

       6.     Tempat tinggal                         : Dusun ...................... RT    RW 

       

       dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias           : ............................
2. Tempat dan tanggal lahir          : .........................., ..................................
3. Warga Negara                          : Indonesia
4. Agama                                     : ..........................
5. Pekerjaan                                 : ..............................
6. Tempat tinggal                         : Dusun ......................... RT       RW 

      Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

.........................., 06 Agustus 2012

Kepala Desa ..........................

 ...........................