SURAT PERNYATAAN MEMILIH TEMPAT PRAKTEK
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama :
ABCD SFar.APT.
Pekerjan :
Apoteker pengelola apotek
Alamat rumah :
Jl. Syeh Quro No.123 Telagasari-Karawang
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memilih
tempat praktek (foto copy SIPA/SIKA terlampir):
Tempat Praktek I
Tempat sarana :
Apotek ABCD
Alamat :
Jl. Syeh quro No.123 Telagasari-Karawang
Hari/jam praktek :
Senin-Sabtu/08.00-14.00 dan 16.00-21.00
Status :
Milik Sendiri
Tempat praktek II
Nama sarana :
Alamat :
Hari/jam praktek :
Status :
Tempat praktek III
Nama sarana :
Alamat :
Hari/jam praktek :
Status :
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan
sebenar-benarnya.
Karawang, 7 Januari 2013
Yang membuat
pernyataan
Materai 6000
ABCD, SFar.Apt
No comments:
Post a Comment