PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA APOTEKER

Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Apoteker

(SIKA)

Kepada Yth ;

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten ................

Di

.................

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ..........................................

No.STRA : .........................

Tempat/Tanggal Lahir: ........................................

Pendidikan : SI Apotker

Tempat  Praktik/Kerja : APOTEK ...................

Alamat Praktik/Kerja :  Jl. .................... No. 123 Kec...................... Kab ...................

Alamat Rumah : Jl. .................... No. 123 Kec...................... Kab ...................

Nomor Hp : 08xx xxxx xxxx

No. Sertifikat Kompetensi :  ........................................

Tanggal Sertifikat Kompetensi :  ........................................

Dengan ini mengajukan pemohonan untuk mendapatkan surat Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA) Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No. 889/MENKES/V/2011 Tentang Registrasi, izin Kerja Tenaga Kefarmasian.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy STRA yang dilengalisir pleh KFN
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
3. Surat rekomendasi IAI
4. Fotocopy Ijazah Legalisir
5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
6. Foto Copy KTP Aoteker
7. Surat Keterangan dari sasran pelayanan kesehatan sebagai temppat prakteknya
8. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP
9. Surat keterangan tidak keberatan dari Atasan langsung dan atau Dinas Kesehatan setempat (bagi dokter yang berstatus PNS di luar wilayah Kabupaten .......................)

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Karawang, 07 Januari 2013 

Pemohon

ABCD, SFar.Apt