PEMERINTAH
KABUPATEN ...................................
DINAS
PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD
PAUD, SD KECAMATAN ..............................
SDN ......................................
Dusun .................. Desa
........................... Kecamatan ..................... Kab. .......................
_________________________________________________________________________________
SURAT
KETERANGAN
Nomor : 421.1/
/SD/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SDN...................... menerangkan bahwa :
Nama : ............................
Tempat Tanggal Lahir : .............................., ..............................
No Induk : ..............
Tempat Tinggal : Dusun
............................ RT. /RW. Desa ..............................
Kec. ............................. Kab ...........................
Bahwa nama tersebut di atas
adalah benar pernah bersekolah di SDN .............................. dengan nomer NISN : .............................. dan telah LULUS tahun ...................... NO STTB. .....................
Demikian
surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................................., 04 Juli 2012
Kepala
Sekolah
...................................
NIP. ......................................