SURAT KETERANGAN (pernah) BERSEKOLAH

 PEMERINTAH KABUPATEN ...................................

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA

UPTD PAUD, SD KECAMATAN ..............................

SDN ......................................

Dusun .................. Desa ........................... Kecamatan ..................... Kab. .......................

_________________________________________________________________________________

SURAT KETERANGAN

Nomor : 421.1/    /SD/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala sekolah SDN...................... menerangkan bahwa :

Nama                           : ............................

Tempat Tanggal Lahir : .............................., ..............................

No Induk                     : ..............

Tempat Tinggal           : Dusun ............................ RT.      /RW.      Desa ..............................

                                      Kec. ............................. Kab ...........................

Bahwa nama tersebut di atas adalah benar pernah bersekolah di SDN .............................. dengan nomer NISN : .............................. dan telah LULUS tahun ...................... NO STTB. .....................

Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................................., 04 Juli 2012

Kepala Sekolah

...................................

NIP. ......................................